Что происходит с медициной: протокол вскрытия

В серии заметок я пробую кратко рассказать о том, что происходит в медицине в последние несколько десятилетий, и сделать предположения о том, куда она будет развиваться дальше.

Третья часть «протокола вскрытия» будет посвящена следующему вопросу:

Каковы реальные перспективы «наиболее перспективных» направлений в «медицине 21 века»?

Прогнозировать развитие медицины невозможно как из позиции простого пользователя, так и из позиции простого врача. Чтобы видеть причинно-следственные связи, нужно знать изнутри «кухню» медицинской идеологии — того, откуда берутся и как внедряются новые направления и подходы. Требуется представлять, как они соотносятся с нуждами и нерешёнными проблемами медицины (и знать эти проблемы), как оценивать перспективность того или иного метода (т.е. знать принципы доказательности). Очень о многом можно понять из истории медицины и отношений между «мейнстримом» и «неофициальными» методами. Так уж сложилось, что образование и опыт работы позволяют мне достаточно хорошо ориентироваться во всех перечисленных вопросах.

Я строю повествование из ответов на ряд ключевых вопросов:

1. В чём же заключаются нужды и нерешённые проблемы медицины?
2. В чём заключаются успехи медицины за последние 50-100 лет?
3. Каковы реальные перспективы «наиболее перспективных» направлений в «медицине 21 века»?
4. Каковы препятствия для развития медицины?
5. Куда развиваться медицине в 21 веке с учётом социального, экономического и научно-технологического контекста?

Стараюсь адаптировать текст к уровню «квалифицированного пользователя» — т.е. человека, обладающего здравым смыслом, но не отягощённого многими стереотипами профессионалов.
Сразу оговорюсь, что будет много спорных суждений и уходов за пределы медицинского мэйнстрима.
Итак, поговорим о «наиболее перспективных» направлениях «медицины будущего».
Очевидно, что понятие «перспективный» в данном контексте означает «способный решить проблемы» — нерешённые проблемы основных игроков здравоохранения. Напомним, что у потребителей – пациентов и общества в целом – основных проблем три: 1) дорого; 2) неэффективно (не решает проблему); 3) небезопасно.

Свои мнения на тему будущего высказывают представители разных групп «игроков» в области здравоохранения, но чаще всего это 1) эксперты, представляющие государство или иных «плательщиков»; и 2) эксперты, представляющие бизнес-сообщество (компании-разработчики новых лекарств, средств инструментальной диагностики и лечения, новых технологий).

Мнения пациентов обычно никто не спрашивает, а напрасно: у потребителей есть своё мнение, и оно проявляется через предпочтения тех средств и методов, которые иногда озадачивают представителей официальной медицины. Хорошо, что эти фактические предпочтения большой доли пациентов отражены в стратегических документах Всемирной организации здравоохранения (на английском, на русском). Согласно этому документу, к альтернативным методам лечения прибегают 100 млн жителей Европы. Гораздо больше людей пользуются альтернативными методами в других регионах мира. Это не значит, что альтернативная медицина однозначно лучше: она, как минимум, доступнее и безопаснее.

Обсуждая «медицину будущего», начнём с восторженного журналистского обзора «7 главных трендов медицины 21 века». Судя по настрою, автор не знаком с мрачной аналитикой по эффективности, расходам и безопасности, процитированной в первой части наших заметок. Тем не менее, автор настаивает на персонализированном подходе к каждому пациенту и использовании огромных массивов «объективных данных».

А вот предсказание от Institute for Global Futures по поводу трендов в медицине 21 века:

1. Большинство больниц, клиник, травматологических центров, врачей и пациентов будут связаны в единую сеть, обеспечивающую доступ к важнейшей медицинской информации.
2. Информация о здоровье потребителей, доступная через множество каналов этой сети, станет наиболее востребованной во всём мире.
3. Медицина столкнётся с этической и социальной дилеммой, связанной с раскрытием информации о пациентах.
4. Профессионалы в области здравоохранения, доступные через удалённые системы связи, будут предоставлять услуги миллионам людей – тех, у которых раньше не было доступа к этим услугам.
5. Медицинские роботы будут обеспечивать пациентов медицинской помощью и помогать врачам во всём мире, экономя деньги и распространяя умения.
6. Благодаря совершенным нано-биологическим и генетическим технологиям будут побеждены многие болезни, они ускорят выздоровление и продлят жизнь.
7. Пища, созданная с применением биоинженерии, поможет поддержать здоровье и продлить жизнь.
8. Новое поколение «умных» лекарств, имплантов и медицинских аппаратов поддержит наше здоровье и улучшит физические и интеллектуальные способности.
9. Обучение медицине будет происходить преимущественно в режиме симуляции виртуальной реальности.
10. Широко распространятся методы цифровой индивидуальной медицины, которые будут отслеживать, диагностировать, обучать и лечить вне зависимости от местонахождения человека и времени суток.

Предсказания 1-4 построены на прогрессе в сфере информационных технологий и потому вполне реалистичны. А вот пункты 5-8 и 10 уповают на развитие существующих или появление новых медицинских технологий воздействия на физическое тело человека. Как уже не раз говорилось, человек не сводится к физическому телу, а здоровье – к нормальным физиологическим показателям. Так что эти предсказания – не более чем иллюзии, они не опираются на понимание существующих технологий и не учитывают тенденции в медицине за последние 50 лет. П.9, обучение медицине: эта часть прогноза не имеет прямого отношения к решению насущных проблем здравоохранения, но одно можно сказать с уверенностью: без взаимодействия с реальными пациентами врачом стать невозможно.

После восторженного журналистского опуса и футуристических иллюзий вернёмся к мрачной прозе жизни, описанной в отчёте A report from the Economist Intelligence Unit «The future of healthcare in Europe» («Будущее здравоохранения в Европе»). Напомним, что в качестве основных проблем этот документ указывает 1) несоответствие системы здравоохранения современным реалиям (она не справляется с лечением вала хронических заболеваний); 2) высокая стоимость технологического прогресса; 3) пациенты (да и врачи) приучены не предотвращать болезнь, а искать “a quick fix” – быстрого временного решения.

Будущее здравоохранения формируется семью отдельными, но взаимосвязанными тенденциями:

— Неизбежный дальнейший рост затрат на здравоохранение
— Изменение структуры здравоохранения, т.к. общественные ресурсы не справляются со спросом
— Возрастание роли врачей общей практики как координаторов лечения
— Повышение роли профилактики и здорового образа жизни
— Повышение доступа государства к информации о здоровье граждан для более эффективного инвестирования средств в проблемные области медицины (признано, что правительства не знают, насколько эффективны текущие финансовые вложения)
— Повышение личной ответственности и участия пациентов за здоровье и выбор способ профилактики и лечения
— Снижение бюрократического давления и либерализация правил оказания помощи и ведения исследований

Как видим, среди трендов в сравнении с предыдущей таблицей есть только повышение роли профилактики. Ничего не сказано о конкретных новых медицинских технологиях – скорее всего, потому, что ни одна из них пока не соответствует возложенным на неё ожиданиям.

Эксперты рассматривают пять сценариев развития здравоохранения до 2030 года, в зависимости от технологических успехов и направления системных реформ. Авторы признают, что текущие дебаты осложняются тем, что каждый из игроков (таких как страховые компании, врачи, государственная бюрократия) тянет одеяло на себя, мало заботясь об интересах пациентов.

Вот эти пять сценариев:

Раз уж речь зашла о США, ситуация в этой стране заслуживает особого рассмотрения. США лидирует по уровню расходов на здравоохранение (17.2% ВВП), при этом объективные показатели, отражающие эффективность здравоохранения (ожидаемая продолжительность жизни, число хронических заболеваний и т.п.) далеко не лучшие в мире. Так, по продолжительности жизни США стоят на 50 месте из 221 стран мира и на 27 месте среди 34 индустриально развитых стран. Из 17 стран с высоким уровнем доходов в США одна из самых высоких доля людей с ожирением, заболеваниями сердца и лёгких, число инвалидов, травм, убийств и дорожно-транспортных происшествий, высокий уровень младенческой смертности. Нередко американцы с горечью сравнивают свою систему здравоохранения с кубинской: имея очень близкие статистические показатели по здоровью, Куба достигает их при несопоставимо (в 20 раз) более скромных расходах: $414 в год (Куба) против $8508 (США).

Среди причин, определяющих высокие расходы на медицину в США, аналитики выделяют следующие: 1) завышенные цены на лекарства и услуги врачей; 2) низкая эффективность использования оборудования и учреждений; 3) высокие административные расходы на страхование (в 6 раз выше, чем в других экономически развитых странах); 4) частая замена доступных технологий на более дорогостоящие при минимальном приросте пользы; 5) большое число людей с ожирением; 6) низкая производительность труда из-за того, что доходы привязаны не к результатам (пользе от медицинской помощи), а к объёму оказанной помощи.

Какие выводы можно сделать из анализа ситуации в США?

1) финансовые затраты не являются решающими для преодоления проблем здравоохранения; гораздо более важна правильная организация системы;
2) проблемы здравоохранения не решаются внедрением высоких технологий; напротив, может происходить вымывание более простых, недорогих и экономически эффективных технологий;
3) модель здравоохранения США имеет низкую экономическую эффективность (в смысле улучшения здоровья людей на единицу финансовых вложений); наиболее вероятная причина – максимальный конфликт между интересами игроков и целями медицины.

Как же аналитики представляют себе основные тренды в здравоохранении США? Интересный нюанс: речь идёт даже не о здравоохранении, а о БИЗНЕСЕ на здоровье (health industry). В целом, согласно прогнозу, эта отрасль всё больше и больше будет превращаться в рынок, ориентированный на потребителя.

Вот основные тренды:

1) Технические решения в области здоровья по принципу «сделай сам» (распространение приспособлений и программ для самостоятельной и удалённой диагностики и мониторинга физиологических показателей)
2) Увеличение числа портативных медицинских приборов
3) Поиск решений для проблемы раскрытия информации о здоровье
4) Инновации в сфере дорогостоящей помощи, направленные на сокращение расходов
5) Повышение требований к доказанной эффективности новых продуктов (лекарств и аппаратов)
6) Облегчение доступа к результатам клинических исследований, обмена опытом между врачами и пациентами, раскрытие информации об отношениях между врачами и фармкомпаниями
7) Изучение поведения людей, ранее не пользовавшихся медицинским страхованием (последствия реформ в здравоохранении, запущенных Обамой)
8) Повышение роли среднего медицинского персонала и фармацевтов в предоставлении помощи
9) Учёт приоритетов и представлений нового поколения в сфере здоровья
10) Поиск бизнесами новых стратегий конкуренции, партнёрство между представителями разных ниш.

Итак, прогноз для здравоохранения в США сильно отличается от аналитики по ЕС: он больше похож на оптимизацию бизнес-процессов, чем на анализ проблем и путей их решения. Кроме того, прогноз для США не учитывает социально-экономического контекста: долговой кризис, мировой кризис доверия к доллару как резервной валюте. А ведь доллар – это основная статья экспорта США, и само благосостояние жителей этой страны основано на возможности обменивать товары и услуги на созданные из воздуха доллары.

Теперь посмотрим на то, как видит тенденции своего развития другой ключевой игрок – сам бизнес: этому посвящён обзор новой бизнес-модели для инновационных компаний “Owning the disease: A new transformational business model for healthcare” («Обладание болезнью: новая трансформационная бизнес модель для здравоохранения»).
Суть модели состоит в следующем: интегрировать в рамках единого коммерческого предложения решение всех задач, связанных с диагностикой и лечением конкретного заболевания. В таком случае пациент получает весь спектр услуг для решения проблемы со здоровьем от одного поставщика. Эту бизнес-модель медицинские технологические компании планируют позаимствовать у ИТ-бизнеса, у компаний типа Apple и IBM, которые из производителей оборудования превратились в поставщиков интегрированных решений.

Данная модель в значительно большей степени учитывает угрозы экономического кризиса, снижения платёжеспособного спроса и сокращения финансирования. Сегодня, по мнению плательщиков на рынке здравоохранения, инновации должны вести к снижению расходов и улучшению результатов. Также плательщики требуют внедрять персонализированный подход и привязывать оплату к результату, а не к числу проведённых процедур. Всё это возможно лишь за счёт интеграции различных элементов диагностики, лечения и реабилитации в единый процесс, за счёт системного подхода. Лишь при системном подходе можно одновременно повышать результативность и сокращать расходы, действовать в условиях дефицита ресурсов.

Переход к новой модели предусматривает изменение приоритетов: 1) вместо продажи конкретных характеристик – предложить решение; 2) вместо ограниченного видения деталей – широкий системный подход; 3) вместо повышения прибыли за счёт большого объёма – повышать ценность своего предложения. «Обладание болезнью» предусматривает создание инструментов для понимания, отслеживания и влияния на поведение пациентов, для координации действий всех участников процесса, включая медицинский персонал и плательщиков. В этой модели компания должна фокусироваться не на эпизоде предоставления помощи, а на всём комплексе взаимодействия с пациентом: профилактика, сохранение здоровья и благополучия; диагностика; устройства и приборы; средства лечения; процессы реабилитации; сопровождение хронического заболевания; структуры для взаимодействия с пациентом и даже образования.

Чтобы выйти на обладание болезнью, компании должны построить модель, способную обеспечить всеобъемлющее решение проблемы – аналогичное iPhone (сочетание оборудования, операционной системы и коммерческой платформы). В настоящее время ни одна компания не обладает всем спектром решений для какого-либо хронического заболевания. При этом более 80% расходов здравоохранения (в США) приходится именно на хронические заболевания, требующие пожизненного сопровождения. Поэтому компания, которая сможет создать платформу для «обладания болезнью», получит стратегическое преимущество перед конкурентами.
Описанная бизнес-модель, безусловно, имеет хорошие перспективы – прежде всего, благодаря применению СИСТЕМНОГО ПОДХОДА, т.е. целостному восприятию хронической болезни как физического, психологического и социального явления. Однако частные примеры того, как эта модель используется фармкомпаниями, не вызывает энтузиазма. Так, компания Sanofi решила «приватизировать» сахарный диабет, оставаясь в рамках старых представлений о механизмах развития этого заболевания – и, соответственно, используя негодные (в смысле сочетания эффективность-безопасность-цена) средства лечения.

Наиболее подходящими для применения модели «обладания» признаются следующие хронические заболевания: нарушения обмена (ожирение, диабет), сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), неврологические заболевания (болезнь Альцгеймера, эпилепсия), болезни дыхательной системы (астма, хронические обструктивные болезни лёгких). Интересно, что зачастую эти болезни развиваются совместно, осложняют друг друга, вызывают другие осложнения: например, ожирение часто сопровождается хроническим поражением суставов (артрозами), большинство из перечисленных заболеваний сопровождается депрессией, и т.д.

http://vk.com/antiprivivki?w=wall-19732513_126549